საქართველოს მთავრობის
დადგენილება №334
2012 წლის 17 აგვისტო
ქ. თბილისი
„სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის №177 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე
მუხლი 1. „ნორმატიული აქტების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-20 მუხლის მე‑4 პუნქტის შესაბამისად, „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ “ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის № 177 დადგენილებაში ( www.matsne.gov.ge, 16/05/2012, 290110040.10.003.016850 ) შე ტა ნილ იქნეს ცვლილება და დადგენილებით დამტკიცებული „სახელმწიფო სა დაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების“:
1. მე-2 მუხლის:
ა) „პ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„პ) კატასტროფის მომსახურება – კრიტიკული და გადაუდებელი მდგომარეობის დროს დაზღვეულის სამედიცინო ტრანსპორტირება სტაციონარუ ლი სამედიცინო მომსახურების ერთი მიმწოდებლიდან მეორეში მკურნალო ბის გასაგრძელებლად ან სამკურნალო და / ან დიაგნოსტიკური გამოკვლევების ჩასატარებლად; “;
ბ) „ჩ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ჩ) სამედიცინო შეცდომა – სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლის მიერ უნებლიე ქმედებით ან უმოქმედობით გამოწვეული პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესება ან სიკვდილი, რომლის პრევენციაც შესაძლებელი იყო ;“;
გ) „ჰ2“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ჰ2) დავების განხილვა – მზღვეველს, მიმწოდებელსა და აფთიაქს შორის წარმოშობილი დავების შემთხვევაში, მხარეები დავის გადაწყვეტის მიზნით მიმართავენ სამედიცინო მედიაციის სამსახურს საქართველოს კანონ მდებლობითა და ამ წესებით განსაზღვრული პირობების თანახმად ;“ .
2. მე-3 მუხლის:
ა) პირველი პუნქტის:
ა.ა) „ა.ა“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ ა.ა) თუ ამ პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული პირობის დარღ ვე ვა ხდება მიმწოდებლისაგან დამოუკიდებელი მიზეზებით (პაციენტის უგონო მდგომარეობა ან პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის წარ უდგენლობა და ა.შ.), მიმწოდებელი ვალდებულია , იმავე პერიოდში გამოი ძახოს საპატ რულო პოლიცია პიროვნების იდენტიფიკაციის მიზ ნით. იმ შემ თხვევაში, თუ საპატრულო პოლიციის ჩარევის შედე გად პი როვ ნების იდენტი ფიკაცია ხდება არა იმავე პერიოდში, არამედ მოგვია ნებით, მიმ წო დებელს დაზღვეულის იდენ ტიფიკაციისთანავე ენიჭება შეტყო ბინებ ის გაკეთებისა და სადაზღვევო ანაზ ღაურებ ის მოთხოვ ნის უფ ლება , დადგენილი წე სით . საპატრულო პოლიციის მიერ პიროვნების იდენტიფიკაციის შემთხვევაში, მიმწოდებელმა მზღვე ველს საანგარიშო დოკუმენტაციასთან ერთად უნდა წარუდგინოს საპატრულო პოლიციის მიერ შედგენილი იდენტიფიკაციის ოქმი; “;
ა.ბ) „ბ.ბ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ბ.ბ) შეტყობინების გაკეთებისას მიმწოდებელი ვალდებულია დააფიქსიროს შემდეგი ინფორმაცია: დაზღვეულის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი, წინასწარი დიაგნოზი დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად, გასაწევი მომსახურების სავარაუდო ღირებულება, მანიპულაციები და პაციენტის შემოსვლის ზუსტი დრო;“;
ა.გ) „დ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ დ) დაზღვეულის სამედიცინო დოკუმენტაციაში შეინახოს დაზღვეუ ლის სადაზღვევო პოლისის, პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტისა და მზღვეველის მიერ დაზღვეულის სახელზე გაცემული საგარანტიო წერი ლის ასლები . გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევის დროს სა გა რანტიო წ ერილი ს წარდგენა აუცილებელი არაა;“;
ა.დ) „მ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„მ) ჰქონდეს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლები ძირითადი დაა ვადებებისა და ჩარევების სამართავად, საკუთარი სტატისტიკის გათვალისწინებით . აღნიშნულ პროტოკოლებში მითითებული უნდა იყოს წყარო – შესაბამისი ნაციონალური ან საერთაშორისო გაიდლაინები ;“;
ა.ე) „ტ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ტ) სამედიცინო მედიაციის სამსახურს 2012 წლის 1 დეკემბრამდე წარუდგინოს სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების მონაწილე იმ მზღვეველთა ნუსხა, რომელთა დაზღვეულებსაც გეგმურ მომსახურებას უწევს სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამებით განსაზღვრულ ფარგლებში. წარსადგენი ინფორმაციის წესსა და მოცულობას განსაზღვრავს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით. ამასთანავე, წარადგინოს ორმხრი ვი შე თანხმების აქტი, რომელშიც დადასტურებული იქნება ამ დაწესებუ ლების ტა რიფებზე ან კაპიტაციურ ტარიფებზე ან გლობალურ ბიუჯეტზე წინასწარი შე თანხმების ფაქტი, მომსახურების სრულ სპექტრზე ; “;
ბ) მე-3 პუნქტის:
ბ.ა) „ტ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ ტ) უზრუნველყოს არასახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარ გ ლებ ში დაზღვეულ თა მონაცემთა ბაზებ შ ი არსებულ მონაცემებზე წვდომა სა ქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინის ტრო სათვის , ინფორმაციის გაცვლის ელექტრონული სერვისების საშუალებით ; “;
ბ.ბ) „ფ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ფ) სამედიცინო მედიაციის სამსახურს 2012 წლის 1 დეკემბრამდე წა რუდ გინოს სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების მონაწილე იმ მიმწოდებელ თა ნუსხა, რომლებიც მის დაზღვეულებს უწევენ გეგმურ მომსახურებას სა ხელმწიფო სადაზღვევო პროგრამებით განსაზღვრულ ფარგლებ ში. წარსად გენი ინფორმაციის წესსა და მოცულობას განსაზღვრავს საქართველოს შრო მის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით. ამასთანავე, წარადგინოს ორმხრი ვი შეთანხმების აქტი, რომელშიც დადასტურებული იქ ნება ამ დაწესებულე ბის ტარიფებზე ან კაპიტაციურ ტარიფებზე ან გლობალურ ბიუჯეტზე წი ნასწარი შეთანხმების ფაქტი , მომსახურების სრულ სპექტრზე ; “;
ბ.გ ) „ქ“ ქვეპუნქტის შემდეგ დაემატოს შემდეგი შინაარსის „ღ“ , „ყ“ და „შ“ ქვეპუნქ ტე ბი:
„ღ) უზრუნველყოს სამედიცინო მედიაციის სამსახურის გადაწყვე ტი ლების შესრულება საჯარიმო სანქციებთან დაკავშირებით , საქართველოს კანონმდებლობაზე დაყრდნობითა და ამ წესებით განსაზღვრული პი რობების გათვალისწინებით;
ყ) მიმწოდებლისა და აფთიაქისათვის შესრულებული სამუშაოს ანაზ ღა უ რების ამ წესით გათვალისწინებული გადახდის ვადის გადაცილების შემთხვევაში, მიმწოდებლისა და აფთიაქის სასარგებლოდ გადაიხადოს ასა ნაზღაუ რებელი თანხის 0.1% ყოველ ვადაგადაცილებულ დღეზე . ჯარიმის გადახდა არ ათავისუფლებს მზღვეველს მთლიანი თანხის გადახდის ვალდებულებისაგან;
შ) გეგმური სტაციონარული სამედიცინო მომსახურებისას დაზღვეულს მიაწოდოს ინფორმაცია სადაზღვევო განაცხადის რეგისტრაციის შესახებ და რეგისტრაციიდან 10 კალენდარულ დღეში აცნობოს მას სადაზღვევო შემთხვევის რეგულირების შესახებ, ასევე განუმარტოს მას საგარანტიო წერილით განსაზღვრული პირობები.“;
გ) მე-4 პუნქტის „ა.დ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ ა.დ) მიმწოდებელმა სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსა ფუძვ ლოდ გაზრდის მიზნით განახორციელა შემდეგი ქმედებები:
ა.დ.ა) მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება;
ა.დ.ბ) გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ სამედიცინო დაწე სე ბუ ლების მიერ მზღვეველისათვის არაზუსტი დოკუმენტაციის წარდგენა ;“ .
3. მე-4 მუხლის მე-6 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ 6. სამკურნალო საშუალებების, დამხმარე მასალების, კომუნალური გა და სახადების ფასთა 20%-ით ან მეტით ცვლილების შემთხვევაში ან/და სა გა დასახადო რეჟიმის ცვლილების ან/და ჰიპერინფლაციის შემთხვევაში მიმ წო დებელი უფლებამოსილია ცალმხრივად, მზღვეველისათვის ერთი თვით ად რე, წერილობითი ფორმით , არგუმენტირებული შეტყობინების საფუძ ველზე შე ი ტანოს ცვლილებები ტარიფებში პროპორციულობის პრინციპის დაცვით. “.
4. მე-7 მუხლში:
ა) პირველი პუნქტი ამოღებულ იქნეს;
ბ) დაემატოს შემდეგი შინაარსის 11 და 12 პუნქტები:
„11. მზღვეველის/მიმწოდებლის მიერ ამ წესებით განსაზღვრული პირობების დარღვევის იდენტიფიცირება დამრღვევის მხრიდან გამოიწვევს ბიუჯეტის სასარგებლოდ ამ მხარის დაჯარიმებას თითოეულ დარღვევაზე, კერძოდ:
ა) მედიკამენტების მიწოდების მომსახურების შემთხვევაში – 100 ლარით, მაგრამ არა უმეტეს 3 000 ლარისა;
ბ) ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში – 100 ლარით, მაგრამ არა უმეტეს 3 000 ლარისა;
გ) გეგმური სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში – 2 000 ლარით, მაგრამ არა უმეტეს 10 000 ლარისა;
დ) გადაუდებელი სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში – 5 000 ლარით, მაგრამ არა უმეტეს 20 000 ლარისა.
12. განმეორებით მზღვეველის/მიმწოდებლის მიერ ამ მუხლის 11 პუნქტით გათვალისწინებული დარღვევების იდენტიფიცირებისას დამრღვევ მხარეს ეკისრება ჯარიმის ორმაგი ოდენობა.“;
გ) მე-5 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„5. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის მიერ დავების განხილვისას, რომელიმე მხარის მიერ ამ წესებით განსაზღვრული თითოეული პირობის დარღვევის იდენტიფიცირება, გარდა ამ მუხლის 11 და 12 პუნქტებისა, გა მოიწვევს ამ მხარის დაჯარიმებას, თითოეულ დარღვევაზე – 200 ლარით, მაგრამ ჯამურად არა უმეტეს 3 000 ლარისა, სახელმწიფო ბიუჯეტის სასარგებლოდ.“.
5. მე‑7 მუხლის შემდეგ დაემატოს შემდეგი შინაარსის მე-8 მუხლი:
„მუხლი 8. საჯარიმო სანქციების ადმინისტრირება
1. ამ წესების მე-7 მუხლით გათვალისწინებული საჯარიმო სანქციების ადმინისტრირება ხდება სამედიცინო მედიაციის სამსახურის უფროსის სამართლებრივი აქტით.
2. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის მიერ დაკისრებული საჯარიმო სანქციით განსაზღვრული თანხის გადახდა უნდა მოხდეს მხარისათვის სამართლებრივი აქტის ასლის ჩაბარებიდან 30 კალენდარულ დღეში.
3. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის უფროსის სამართლებრივი აქტი საჩივრდება სასამართლოში, კანონმდებლობით დადგენილი წესით.
4. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის უფროსის სამართლებრივი აქტის გასაჩივრება აჩერებს მის მოქმედებას.
5. მიმწოდებლის მიერ ამ მუხლის მე-2 პუნქტით დადგენილ ვადაში დაკისრებული საჯარიმო სანქციის შეუსრულებლობა სამედიცინო მედიაციის სამსახურის მიმართვის შედეგად შეიძლება გახდეს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ – სამედიცინო საქმიანობის სახელმწი ფო რე გულირების სააგენტო ს მხრიდან მიმწოდებლის მიმართ კონტროლის ღონისძიებების განხორციელების საფუძველი.
6. მზღვეველის მიმართ ამ მუხლის მე-2 პუნქტით დადგენილ ვადებში დაკისრებული საჯარიმო სანქციის შეუსრულებლობის შესახებ ინფორმაცია წარედგინება საქართველოს ეროვნულ ბანკს.“.
მუხლი 2. დადგენილება ამოქმედდეს 2012 წლის 1 სექტემბრიდან.
პრემიერ‑მინისტრი ი. მერაბიშვილი